Виды язв диабетической стопы

  1. Невропатическая язва – в результате: деформации стопы + ограничения движений в суставах (особенно в голеностопном суставе) + повышенном давлении в подошвенной области стопы (особенно под подушечками стопы). + снижение «защитного» чувства + травма Повторяется при ходьбе – в местах стресса образуются мозоли. Мозоли (обычно называемые бородавками) на самом деле представляют собой слои омертвевшей кожи с кератином, поэтому некоторые называют это состояние гиперкератозом или гиперкальцинизацией. Образовавшаяся мозоль является нормальной физиологической реакцией организма на местное давление, но в то же время организм воспринимает мозоль как «инородное тело» на поверхности кожи. Со временем под мозолью образуется кровавый волдырь. В лучшем случае волдырь сохнет и рассасывается. Однако в большинстве случаев происходит разрыв мочевого пузыря с мозолью и образуется язва (смотрите Приложение № 2). Обычно больной диабетом не обращает внимания на образование язвы, потому что нет ощущений, и он также не практикует ежедневный осмотр стопы. Он приходит к врачу или медсестре на поздних стадиях, когда язва глубокая с инфекционным процессом, и иногда он замечает только состояние септической стопы.

– Заболеваемость – Более 70% язв диабетической стопы представляют собой невропатические язвы.

– Расположение – в зонах давления и особенно под пястыми костями 1 или 5.

– Свойственно – обычно безболезненный. Стопа теплая и красная. Онемение.

  1. Ишемическая язва – язвы вследствие ангиопатии. Границы ишемической язвы резкие, правильные, с плоским дном и покрыты черной коркой. Проявляется как сухой или влажный некроз.

– Расположение – соответствует анатомической доставке артерии.

– Свойственно – обычно сопровождается болью. Стопа красная и холодная. При поднятии конечности – стопа бледнеет и появляется усиление боли.

  1. Нейроишемическая язва – язва с невропатическим компонентом = ишемический компонент. Следует помнить, что в условиях тяжелой невропатии могут возникать ситуации ишемических язв с гангреной, при которых пациент вообще не жалуется на боли.

Факторы риска ампутации:

– Пожилой возраст.

Секс (мужчины> женщины) –

Раса (индейцы> черный> белый) –

– Несбалансированный диабет

Продолжительность болезни-

– Более ранняя история язвы стопы

– Ретинопатия и / или нефропатия

 Социоэкономический статус-   

– Периферическая невропатия

– Соответствующее сосудистое вмешательство (шунтирование или катетеризация с установочной опорой)

Профилактика:

Основная работа семейного врача и медсестры в поликлинике – профилактика осложнений диабета, включая повреждение стопы и профилактику ампутаций. Как уже упоминалось, крупные исследования, проведенные в США и Англии, показали, что при правильном профилактическом лечении количество ампутаций нижних конечностей у диабетиков может быть уменьшено на 40-80%

1.Регулярный осмотр стопы медсестрой и терапевтом

Осмотр стопы у диабетиков должен проводиться инициировано не реже одного раза в год лечащим врачом и медсестрой .Это обследование следует проводить один раз в год в случае диабетиков, у которых еще нет повреждений стопы. В случае, если уже есть какие-либо повреждения, частота инициированного теста будет увеличиваться в зависимости от результатов. Приложенная ниже таблица

поможет выбрать частоту инициированного теста:

– Отсутствие сенсорных нарушений (без сенсорной невропатии) – частота осмотра – один раз в 12 месяцев

– Пациент с сенсорным поражением стоп – частота осмотра  1 раз в 6 месяцев.

– Пациент с сенсорными нарушениями + ангиопатии и / или деформацией стопы – частота осмотра – 1 раз в 3 месяца

– Пациент, ранее болевший диабетической язвой – периодичность обследования – 1 раз в 1–3 мес

Фискальное обследование включает:

А. Глядя – отек? Пониженная калорийности? Грибок в ногтях и / или между пальцами? Состояние кожи – сухая и потрескавшаяся? Цвет всей конечности и особенно стопы? Мозоли? Цвет выделений при ранах?

Б. ощупь – периферические пульсация в стопах (D.P. = Dorsalis pedis + T.P = Tibialis posterior)? Отек? Температура конечностей? Заполнение капилляров? Чувствуешь себя хорошо? (См. Приложение № 3). {C. Запах – если есть выделения}

  1. Обучение пациентов и руководство:

Очень важной частью профилактического ухода за диабетиками является обучение пациента и его семьи правильному уходу за стопами и их руководство

– Ежедневный осмотр стоп. Используйте зеркало, чтобы увидеть всю ступню или, желательно, партнера

– Каждый больной диабетом должен быть проинструктирован относительно ежедневного полоскания  чистки + хорошей сушки ног

– Носки нужно менять каждый день и использовать только хлопковые носки

– Проверка температуры воды перед купанием с помощью локтя (желаемая температура – менее 37 градусов)

– Консультации пациента с невропатией, который не должен ходить босиком даже дома

– Необходимость ежедневного увлажнения / смазывания кожи

 Стрижка ногтей по прямой линии- 

«- Удаление» мозолей / бородавок только обученным для этого медицинским педикюром или ортопедом

– Предупреждение против прямого нагрева (огонь, вода, плита зимой)

– Избегайте самопроизвольного лечения стопы при проблемах со зрением

– В случае повреждения стопы, такого как разрез, трещина, волдырь, грибок или инфекционный процесс, следует немедленно обратиться к врачу или медсестре

– Объяснение и акцент на связи между несбалансированным диабетом и различными осложнениями диабета, включая травмы стопы

– Акцент на осведомленности пациента о онемении, когда уже имеется невропатия (обычно пациент жалуется на жжение, онемение или мучительную боль, но не осознает онемение даже в ситуациях тяжелой невропатии. В результате они ходят босиком, подходят к огню, входят кипяток и не чувствую при повреждении тканей_

– Понимание необходимости бросить курить

  1. Подходящая обувь для больных сахарным диабетом

– Несоответствующая обувь является важным фактором в создании патологий у диабетиков, особенно у тех, у кого уже есть невропатия

– Обувь должна быть достаточно большой, чтобы не сдавливать ее даже при использовании толстых носков. Обувь – внутри должна быть длиной 1-2 см от ступни. Ширина обуви должна соответствовать ширине стопы в области головок гребенчатой кости. Размер обуви следует измерять в преддверии того дня, когда ступни немного опухли

  1. Лечение не язвенных патологий

– Гиперкератоз (= мозоль) – «бородавки» должны быть удалены с помощью резкой заточки квалифицированным педикюром.

– Tinea Pedis – грибок между пальцев. интенсивное местное лечение.

– Onychomycosis – грибок под ногтями, Необходимость системного лечения.

Имейте в виду, что грибок является источником инфекции как от бактерий, так и от всех и, скорее всего

Выше у диабетиков.

Лечение язв диабетической стопы

Подход к лечению диабетического пациента с раной / язвами на стопе / ступнях является мульти системным. Необходимо учитывать все проблемы, которые вызывают образование язвы и препятствуют ее заживлению.

Что следует учитывать при лечении язв диабетической стопы

  1. Сброс давления/веса . Распространенная проблема у диабетиков с невропатией – это продолжающееся наступление на рану. Поскольку у пациента с невропатией также есть сенсорные нарушения, он не чувствует боли и, следовательно, отсутствует рефлекс предотвращения боли. Пока он продолжает наступать на рану – шансы на ее заживление невелики. Намерение предотвратить наступление / давление является абсолютным, это означает, что его ступня ни разу не коснется пола. Проблема, пожалуй, самая сложная при заживлении невропатических ран у диабетиков, заключается в том, как предотвратить давление на рану. Предложенные решения просты, но с точки зрения пациента трудно реализовать: —– Лежать на кровати до тех пор, пока рана не заживет (а если у пациента нет детей или нет поддерживающей семьи кто будет выполнять за него повседневный распорядок жизни?)

– Использование инвалидных колясок (что делать, если он живет на третьем этаже без меня?)

– Костыли (в случае избыточного веса и профилактического невропатического поражения – невозможно)

– Используйте обувь со специальной подошвой, состоящей из пазла, который можно снять в области раны и тем самым заставить рану «парить в воздухе». (Очень эффективное решение, но стоимость одной обуви составляет 600 шекелей, которая не возвращается страховщиком).

– Тотальный контактный гипс – очень эффективный и очень распространенный способ лечения нейропатических язв, но требуется очень квалифицированный гипс. Из-за сенсорной невропатии опасаются образования пролежней в других областях под гипсом.

  1. “Агрессивное” уравновешивание системных проблем – человека, находящегося вокруг раны, также следует лечить, поскольку его общее физическое состояние влияет и препятствует заживлению ран. На что следует обратить внимание любому пациенту с трудно заживаемой раной, но особенно больному диабетом:

– Диабетическая нефропатия может вызвать гипоальбуминемию.

– У пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, которым проводят диализ, плохой баланс жидкости в организме вызывает отек.

– У пациентов с тяжелой формой сердца СПИД тяжелый отек возникает в нижних конечностях, и требуется хороший баланс путем добавления переменных.

– Пациентам с заболеванием периферических сосудов – по возможности устранить «закупорку». Имейте в виду, что из-за невропатии, несмотря на тяжелое заболевание периферических сосудов, пациент не будет жаловаться на периодическую хромоту или боль в покое.

  1. Инфекционный процесс в ране. Инфекция раны на диабетической стопе делает всю конечность «конечностью из группы риска» (Угроза конечности). У больного диабетом с трудно заживаемой раной, рана содержит заражение из разных групп.

– грамположительные кокки (стафилококки +/- стрептококки)

– грамотрицательные кокки (Isaria coli +/- Calabaciala +/- Pseudomonas и др.)

– анаэробные бактерии При появлении на ране признаков инфекции или критической колонизации Немедленно Лечение следует начинать с системного лечения антибиотиками. Препарат выбора для больного диабетом с раной. Трудно вылечить зараженный Аугментин в течение как минимум двух недель. Если есть зеленые выделения, указывающие на инфекцию псевдомонадой, необходимо добавить ципроксин или таривид.

4. Хороший контроль отеков. Как хорошо известно, отеки нижних конечностей препятствуют заживлению ран, и необходимо принять меры, чтобы контролировать их как можно лучше, чтобы ускорить заживление ран. Несколько возможных причин возникновения отеков у больных сахарным диабетом:

– сердечный недостаток.- лучший баланс мочегонными средствами.

– Гипоальбуминемия – высокобелковая диета.

– Венозная недостаточность- необходима хорошая эластичная повязка (осторожность при наличии проблем с артерией и / или сердечного недостатка).

5. Профилактика боли – необходимо хорошее покрытие, чтобы предотвратить боль в течение 24 часов. По крайней мере теоретически, боль заставляет адреналин «проливаться» в кровоток. Адреналин является очень сильным сосудосуживающим средством и поэтому вызывает сужение кровеносных сосудов. Это сокращение может быть незначительным, но стоит помнить, что диабетики часто также страдают ангиопатией. Боль в ране также может заподозрить начало инфекционного процесса, и об этом следует помнить при лечении боли. При боли невропатического происхождения стоит рассмотреть возможность приема противоэпилептических препаратов, таких как трель, тегретол и альтролет, которые повышают болевой порог. При сильной боли, особенно от источника ишемии, можно назначить сильнодействующие опиаты, такие как перкоден или оксиконтин.

При ишемической боли следует рассмотреть вариант поясничной симпатической блокады (= L.S.B). Симпатический блок имеет 2 эффекта: блокирование боли и зодилатирование, улучшая, таким образом, кровообращение.

6. Метаболический баланс. Гипергликемия и плохой баланс диабета являются факторами риска запоров и ампутаций. Кроме того, высокий уровень сахара в крови снижает активность фибробластов и образование коллагена, что очень важно в процессе заживления ран. Высокий уровень сахара в крови также отрицательно влияет на создание факторов роста, которые важны для заживления, а также ухудшают миграцию лейкоцитов и фагоцитоз. Нарастание – это задержка заживления ран и увеличение частоты инфекций. Из-за этого, особенно когда есть раны, необходимо проявлять особую осторожность, чтобы сбалансировать уровень сахара в крови. Инфекция вызывает нарушение метаболизма сахара в крови, что вызывает еще большую гипергликемию (порочный круг, из которого очень трудно выйти).

  1. Местное лечение раны – Местное лечение твердой раны Исцеление больного диабетом не отличается от местного лечения других ран (поэтому стоит вернуться к лекции о лечении трудно заживающих ран), но оно того стоит. вспоминая несколько основных моментов

– Без лечения других причин рана не заживет (повторить разделы 1-6).

– Выздоровление зависит не от вида местного лечения, а от скорости выздоровления. Поэтому желательно выбирать типы повязок, которые ускоряют процесс заживления.

– Рецидив язвы на одном и том же участке или рядом с ним указывает на то, что не все факторы были устранены. Например, невропатическая язва, которая зажила из-за недопущения правильной походки и возвращается через несколько дней, возможно, стелька не подходит или стелька не подходит совсем.